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伤寒论条目及学习笔记-44
44、太阳病,外证未解,不可下也,下之为逆。欲解外者,宜桂枝汤。
简句:太阳病,外证未解不可下,下为逆。欲解外者宜桂枝

(1)伤寒论古今研究:【释义】若病在表,当用汗法,若邪实于里,当用下法,此为因势利导,固定不易之法。若表证兼有里实,一般治法亦当先表而后里,先汗而后下。原因何在?因为攻里之法,必然损伤正气(后学按:此解未能说服后学,汗、下同为祛邪之法,何下损伤正气而汗不伤?然机理虽牵强,古人之经验却是实际,定从无数临床教训总结而来,却当谨记!),里气一虚,未解之表邪可乘虚内陷,从而会发生一系列变证,或为结胸,或为痞满,或为下利,或为喘促,如此等等,变化甚多,故而“外证未解,不可下也,下之为逆”。“宜”非“主之”,有斟酌商量之意,此处“宜桂枝汤”是指表证为中风证,如若是伤寒,则应选用麻黄汤了。
【选注】方有执:此于下早之禁而申言之,重致叮宁之意也。下,通大便也,亦谓攻里是也。夫所谓治病之道者,即其病之所在,从而疗理之,求所以去之之谓也。病在东而疗西,欲其去也,其可得乎?(后学按:用语虽俗,于理却明!)盖风寒者,外邪也,皮肤肌肉者,人之外体也,外邪外入,犹在外体,汗之,所以逐其还复外散,则于里为顺,而于道为得也。下而通大便,通腑也,腑,内也,病在外而求之于内,欲何求哉,于理则不顺,故于道则颠倒悖戾而为逆也。经曰:从外而之内者治其外,正谓此也,故上下条反复深致戒谨如此。
柯琴:外证初起,有麻黄桂枝之分,如当解未解时(后学按:有何指征?),唯桂枝汤可用,故桂枝汤为伤寒中风解外之总方。凡脉浮弱汗自出而表不解者,咸得而主之也。即阳明病脉迟汗出多者宜之,太阴病脉浮者亦宜之,则知诸经外证之虚者,咸得同太阳未解之治法,又可见桂枝汤不专为太阳用矣。
汪琥:外证未解者,谓表证未全解也。王宇泰云;但有一毫头痛一恶寒,即谓在表,表证未解,虽有可下之证,不可下也,下之为逆。逆者,为病在外而反攻其内,于治法为不顺也。若下之而外证仍未解者,仍当解外,故云宜桂枝汤主之也。
钱潢:太阳中风,其头痛项强发热恶寒自汗等表证未除,理宜汗解,慎不可下。下之于理为不顺,于法为逆,逆则变生,而邪气乘虚内陷,结胸痞硬,下利喘汗,脉促胸满等证作矣。故必先解外邪,欲解外者,宣以桂枝汤主之。
吴谦:太阳病外证未解者,谓桂枝汤之表证未解也。凡表证未解,无论已汗未汗,虽有可下之证,而非在急下之侧者,均不可下,下之为逆也(后学按:较为客观,金鉴应当精读!)。欲解外者,仍宜桂枝汤主之。
徐大椿:此禁下之总诀(后学按:又深一层!),言虽有当下之证,而外证未除,亦不可下,仍宜解外而后下之。
尤怡;伤寒在表者宜汗,在里者宜下,此大法也,是以外证未解者不可下,下之是病在表而攻其里也,故曰逆。(后学按:废话!)
【讨论】本条“外证未解,不可下也,下之为逆”,主要见于两种病情:一是仅有表证而无里证;二是既有表证又有里证,而里证非属急迫之时,应遵照解表或先表后里的原则治疗。若里证急迫,危及生命,则不属本条所述范围。本条既有表征存在,解表为势在必行,但解表有桂枝、麻黄之分,究竟选用何方应据证而辨,脉浮弱自汗出,应选用桂枝汤,脉浮紧而无汗,应选用麻黄汤,此乃仲景不易之法。柯琴认为外证如“当解未解时唯桂技汤可用”,又说“故桂枝汤为伤寒中风杂病解外之总方”,是不够合适的,与他自己所说的“故凡脉浮弱自汗出而表不解者,咸得而主之”是相矛盾的。事实上,表证只有见到脉浮弱汗自出才可使用桂枝汤,岂有脉浮紧无汗而喘者使用桂枝汤之理。然而柯琴认为桂枝汤适应于“诸经之虚者”、 “桂技汤不专为太阳用矣”诚为金玉良言,对后世推广应用桂枝汤则具有很大的启发和指导作用。
(2)、曹颖甫《伤寒金匮发微》:此二节。申言外证未解。虽有阳明证不可下之之例。太阳伤寒。始病则在皮毛。既而血热与表寒战胜。热发汗出。便当全愈可。其不愈者。则其病已在肌腠。桂枝汤其主方也。但病在肌腠。至于发热汗出。其病已近阳明。间有渴饮汗出而热不解者。设不明其病在肌腠。而以承气下之。则肌腠凝沍之湿邪。既不能随下而尽。而中气一虚。反以牵制其外出之路。故曰下之为逆。若夫先发汗不解。而见燥渴恶热之阳明证。于是本先汗后下之例。复用承气汤以下之。设外邪已解。直当一下而愈。无如病者尚见浮脉在外。故伤寒则见浮紧。中风则见浮缓。所以别于里证也。今病者反见浮脉。故不当一下而愈。所以然者。以其人虽有阳明里证。风邪犹在肌腠。里热反为外邪所吸(后学按:读曹师之“吸”字,想起曾上物理实验课,以手按滴管上口,液体即不下,松开上口,液体即从下口滴出,前贤谓中医之理为“象”之理,似有一得!)。虽用硝黄不得下行。故曰当先解外则愈。此正表解乃可攻里之旨。并谓必无里证。并非谓不可攻下也。不然。仲师但言解外即愈可矣。何必曰先解外乎。
(3)、陈慎吾《伤寒论讲义》:山田宗俊:此已经发汗而表未解者也(后学按:未解,不解,一字之差,其意悬殊!)。桂枝汤方后曰服一剂尽,病证犹在者,更作服,若汗不出者,乃服至二三剂。是所以更行桂枝汤也。
【讲义】太阳病,若外证(恶寒、头痛等)未尽解时,虽有可下之证亦不可轻用下法,所谓“病在外者不可攻其内”、“病在上者不可使之下”是也。若误下之,不独变结胸、下利等证,即三阴坏病亦多由误下所致,故为逆治。当外证不解兼见下证时,仍求解外之正治,以桂枝汤为宜。
【附注】本条与42条一从正面言治,当用汗法,一从反面言治,不当用下法,反复权衡,审辨至再。盖汗下之法使用至难,偶有误施,祸变立至也。
吾人临证,若不加审辨,动以“汗不厌早”、“下不厌迟”之说奉为圭臬,而于禁汗之证、急下之法视为迂论,更有轻用麻、桂、硝、黄败事者。汗下不效,皆不善取法之过也。愿共熟读本篇汗下变证,庶几无大过矣。
(4)、姜春华《伤寒论识义》:徐道周引彭用光说:“《经》曰,太阳头痛,脉浮、项背强而恶寒,呕逆、身疼,或已发热,或未发热者,俱宜发表,不可辄下之。若下之早,表邪乘虚内陷,传变不可胜数;不可利小便,利之则引热入里,其害不浅。若本病烦热小便不利者,乃利之不在所禁;如小便自利如常,断不可利也。”凡有汗不得再发汗,汗多不可利小便。(后学按:《内经》曾粗略看之,多述五行,不想有如此精论,读书不细矣!)
(5)、倪海厦《人纪》:当医生在决定攻下的时候,就是知道病人肚子里面有干大便,才会攻下,攻下之前,看还有「桂枝汤」证,先不要攻下,怕下陷入胸,所以要先去解表,再去攻里。(后学按:读倪师解,又增一得:病家有可下之证,然用下法之前,得先排除表证的存在——如此一解,则此条于临床实际大有用处,不似诸贤随文衍意。读此条时,总觉仲师不会如此哆嗦,但说不出所以然,倪师一解,茅塞有开!)
(6)、聂氏伤寒学:表证当解外,里证当攻下,这是固定不易之法。即表里证同见时,在一般情况下,也应遵照先表后里的原则,而先行解表。本条着重指出“外证未解,不可下也'就是这个旨意。“欲解外者,宜桂枝汤”,此说有二种意义:一指外邪未解而兼里实不大便者,宜用桂枝汤;二指虽经误下,而邪尚在表者,仍宜桂枝汤。取桂枝汤调和营卫,以驱外邪,不用麻黄汤,恐其峻汗伤津,更增胃燥。
太阳病外证未解,若兼有大便不通的人,容易误为先用攻下。如先用攻下,就违反了先表后里的治疗原则,属于治疗上的错误,故称“下之为逆”。
临床上单纯表证,固然不可攻下,下之则生它变。表里同病,又属表证与里实并见,一般亦应先解表后攻里。然而,这一原则,临床运用须要灵活,要分清表里轻重缓急主次,来决定表里治疗的先后。如果表证仍甚,而里还未完全成实,自然要先行解表;如果表里俱实,特别是里实已甚,病势急重时,则可用发汗解表与清热攻下并行。如刘河间《宣明论方》中防风通圣散就是对这一原则灵活运用的典范,或选用大柴胡汤表里双解。对于解表的方剂,当根据太阳病表证的具体脉证选用适当的方剂,也不一定非用桂枝汤,诸如桂麻各半汤、桂二麻一汤(后学按:此二方使用指征,至今仍是茫然!)、小柴胡汤等皆可酌斟选用。
(7)、冉注伤寒论:陈元犀曰:桂枝汤本为解肌,误下后邪未陷者,仍用此方。邪己陷者,当审何逆,从其变而治之,然则外证未解,救误如此,而内证未除者,救之当何如?师故举一隅以示人焉。
(8)、成友仁《伤寒论阐释》:【译解】太阳中风患者,头疼发热,恶风汗出之表证未除;慎不可攻下,因为这种违反抗病趋势的治法,会引起不良后果,如欲解外,应该用桂枝汤。
【实例】己酉夏,一时官病伤寒,身热头痛无汗,大便不通, 已五日矣,予适自外邑归城,访之,见医者治大黄芒硝辈,将下之矣。予曰子姑少待,予适为诊视,视之脉浮而缓,卧密室中,自称恶风。予曰病人表证如此,虽大便闭,腹且不满,别无所苦,何遽便下,于仲景法,须表证罢,方可下,不尔,邪毒乘虚而入内,不为结胸,必为协热利也。予作桂枝麻黄各半汤,继之以小柴胡汤,絷絷然汗出,大便通,数日愈。《伤寒九十论》
(9)、刘绍武《伤寒论阐释》:阐释:“外证所指的是桂枝证,无论太阴病,无论麻黄证。桂枝证都不能用下法,如果应用是犯了方向性的错误,证不变,方不变,只要桂枝证存在,不管是有下还是无下,仍然用桂枝汤。这条开始跟第42条一样,不是太阳病,而是“中风证”。
(10)、张正昭《伤寒论归真》:【讲析】此条指出:若太阳病外证未解,即使有可下之征,亦不可攻下,仍须解表。并由“不可下”,提示桂枝证之热象可以很著(后学按:此热为体征,还是症状?遗憾未举实例。),常有类似下证之表现。也正是由于其热象较著,则知肌表必开,确属表虚,故直云“宜桂枝汤”,而不考虑麻黄汤。
【按】既云“外证未解,不可下”,则知外证既解便可下(后学按:不如刘师绍武之有桂枝证便用桂枝汤明白,但临床情况之复杂,远胜经文所括之情况,确实大有存在。),更证明旧注所谓“太阳病即表证”、“凡表证都是阳明病”,皆为未明经义之谬说。(后学按:太阳病既非单指表证,又是何证?迷惑一矣!)
(11)、承淡安《伤寒论科学化新注》:成無己曰:「經曰:『本發汗而復下之,為逆也』。若先發汗,治不為逆。」
(12)、邢锡波《伤寒论临床实验录》:《内经,至真要大论》说病从内之外者,调其内,从外之内者,治其外,从内之外而盛於外者,先调其内而后治其外,从外之内而盛於内者,先治其外而后调其内。”从内之外,是饮食、七情之伤於内,而形於外。从外之内,为六淫之邪盛於外,而传於内,这是袓国医学治疗之程序和疾病演变规律,不可轻易妄动(后学按:理虽如此,验之临床,病因之辨,实为难行!)。外感之病,虽盛於内,仍当先治其外。故太阳病外证不解的,不可妄行攻下。外证指太阳表证而言。
(13)、王占玺《伤寒论临床研究》:这条是桂枝汤证禁下的敎戒,则为后世各代医家所提出,表证禁用下法之说提供了极其重要的参考。
(14)、边正方《伤寒论译注》:张璐:“下之为逆,不独指变结胸等证而言,即三阴坏病,多由误下所致也。”
(15)、李克绍《伤寒论语释》:《素问丨至真要大论》云:“从外之内而盛于内者,先治其外,而后调其內”。本条指出“外证未解,不可下也,下之为逆。”就是这个意思。最后提出“欲解外者,宜桂枝汤”,包括两层意义:一是未下之前,先宜桂枝汤以解外;二是虽经误下,但表邪仍在者,就仍应用桂枝汤解外。这两层意义,尤其是后者,更是本条的重点。因为太阳病,不论伤寒或中风,一经误下,表邪虽未全陷,正气亦必受挫,脉虽浮必弱。因此,不论有汗无汗,俱宜桂枝汤。这一原则,贯彻在全部《伤寒论》中。
(16)、赵桐《伤寒述义》:此误下有表,仍宜桂枝也。太阳证宜解而忌下,下多致变。变,当审何逆,以法治之。倘虽误下而变未作,桂枝证仍在者,则仍当桂枝解之也。此亦可概伤寒误下后虚,不可再用麻黄也。
(17)、姜建国《伤寒析疑》:太阳未解,邪气内陷,里实亦成。本条提出“不可下”, 知道自有可下之证。此时虽内巳具变证。但表证未解,宜先解表。若用下法,又会导致新的变证。
(18)、程昭寰《伤寒心悟》:于:其一太阳病表证仍在,即当禁下;其二太阳外证的表现,不必悉具。如见头痛恶寒,脉浮者,即可诊为表证仍在,而禁用下法。其三桂枝汤非专为太阳而用,在疑似难辨之际,用其解诸经表之邪,均为上乘之剂。
(19)、高级伤寒论:从本条而论,是病邪尚未深入,亦不兼里证(即令兼轻微里证,亦可先表后里)故仍可从表论治。桂枝汤之与本条相宜者,必证候亦相宜也,两宜相得,方可确认,非教人凡未解者,均宜桂枝汤。
(20)、陆渊雷《伤寒论今释》:外证谓头痛恶寒等证。《金鉴》云:凡表证未解,无论已汗未汗,虽有可下之证,而非急下之例者,均不可下。柯氏云:外证初起,有麻黄桂枝之分,如当解未解时,惟桂枝汤可用;故桂枝汤为伤寒中风杂病解外之总方,凡脉浮弱,汗自出,而表不解者,咸得而主之也。即阳明病脉迟汗出多者(二百三十九条)宜之,太阴病脉浮者(二百七十九条)亦宜之,则知诸经外证之虚者,咸得同太阳未解之治法,又可见桂枝汤不专为太阳用矣。
《伤寒选录》引张兼善曰:或问:有言汗不厌早,下不厌迟,斯言何如?予曰:凡汗证固宜早,仲景谓不避晨夜(出“伤寒例”,是叔和语,非仲景语)者,此也。夫下证须从宜定夺,当急则急,当缓则缓,岂可一概而治。假如阳明病,已有可下之理,但为面合赤色(二百一十四条),其在经之热犹未敛,如呕多虽有阳明证(二百一十二条),谓热在上焦,未全入腑,皆言不可攻。凡此之类,固宜迟也。若阳明篇中言急下者(二百五十七至二百五十九条),事不可缓,其可迟乎。所言从宜定夺是也。
案张氏说与此条与《金鉴》注同意。今人执定伤寒下不厌迟,是执一而无权也。《至真要大论》云:病之从内之外者,调其内;从外之内者,治其外;从内之外而盛于外者,先调其内,而后治其外;从外之内而盛于内者,先治其外,而后调其内(以上《至真要大论》)。从内之外,谓内伤七情也,从外之内,谓外感六淫也。外感之病,虽盛于内,犹当先治其外,故外证未解者,不可下,又,温热家主张伏气,以为温热自里达表,乃谓伤寒下不厌迟,温热下不厌早。不知温热犹是外感,犹当先治其外,且议论则云下不厌早,用药则始终豆卷豆豉,斯可异尔。
(21)、李心机《伤寒论通释》:本条强调太阳病,外证未解,不可下;若误下后,仍有外解之机,当用桂枝汤解外。
本条文义包含两个方面,一是太阳病未解,外证仍在,尽管有可下之征,但不可下,这是仲景在论中反复强调的,如第56条,“伤寒不大便六七日,头痛有热者,与承气汤;其小便清者,知不在里,仍在表也,当须发汗。”又如,第106条、第208条等都强调这个原则,若用下法,则属错误的治疗,故仲景称之为“逆”。即本论第90条所云“本发汗,而复下之,此为逆也。”
二是虽误用下法,但机体气血仍有向上向外之机,表证仍在,对此,仲景指出,“欲解外者,宜桂枝汤”。这里的“欲解外”是针对“下之为逆”而言,“欲解外”的表现,包括第15条的“气上冲”、第21条的“脉促,胸满”、第43条“微喘”等。在《伤寒论》中,不论是麻黄汤证还是桂枝汤证,如果误用下法,机体正气受挫,尽管表证仍在,但只能用桂枝汤而不可用麻黄汤。这也正体现本论第6条所强调的:“观其脉症,知犯何逆,随证治之。”的原则。
本条在《金匮玉函经》中,“宜桂枝汤主之” 一句,“宜”与“主之”并用,此从根本上否定了后世注家关于论中“宜”与“主之”所谓含义不同的说法。
(22)、刘渡舟《伤寒论讲稿》:这一条论述表里同病,应先解外,治宜桂枝汤。
凡是表证未解,又见到大便不利的里证时,不能先攻下。如果先攻下了,就犯了治疗上的错误。因为在一般情况下,邪客于表,应当汗之而解;邪气结于里,应当下之而愈;表里同病,也应该先解表后攻里。如果先攻下了,就要伤里气,里气一受伤,在表的邪气就很容易乘虚内传,使病情复杂化。因此,表里同病时,一定要先解外,等表邪解决之后,如果里气仍实,才能攻下。这是伤寒六经证治的一条很重要的治疗原则。至于解表,应当考虑使用桂枝汤。因为这里说的是不大便,所以用麻黄汤峻汗就容易伤津液,只能用桂枝汤滋阴以和阳,调荣而和卫才合适。
(23)、胡希恕《伤寒论通俗讲话》:这个他把外证啊特别提出来了。他说本来是太阳病,如果外证没解,就是指桂枝汤证了,那是万不可下的。头前有一个桂枝证,医反下之,所以利遂不止,不有那么一节吗。那么这个给桂枝汤作总结,把前后都说了。太阳病,桂枝汤证还存在,所以叫“外证未解”。凡是有这种情况,外证未解的情况,就不可吃泻药。“下之为逆”,如果要给吃泻药,这就是治疗的逆治,这是错误的。那么外证怎么治呢?那就宜桂枝汤,外证就指桂枝汤证说的。
(24)、张长恩《伤寒论临证指南》:表证与里证同见,先表后里是本论治疗上的一大原则,临证应当遵循。常言伤寒“汗不厌早,下不厌迟”,“汗宜早,下宜迟”,皆指此而言
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